医保局打击一药双价、虚开发票，这条非法利益链条如何形成？
国家医保局要求排查虚开发票“一药双价”等问题
个别药企虚开发票制造“两套价格”，国家医保局回应
医保局高度关注个别药企虚开发票，业内人士建议推行“一票制”改革
医保局称，坚决反对虚高药价加重患者负担，坚决反对虚开发票形成非法利益链条，坚决反对“一药双价”“带金销售”等违法违规行为。
针对“一药双价”“带金销售”等医药购销领域乱象，国家医保局将“出手”加强监管。
《经济参考报》近日报道，2022年、2024年，公安部门先后侦破两起医药领域虚开发票案。调查发现，“一些药品存在两套价格，即‘底价’和‘开票价’”“药企先把药品按‘开票价’销售给经销商，再由经销商销售给医疗机构，交易完成后药企再把‘开票价’与‘底价’之间的差价返还给经销商”“巨大的价格差通过虚开发票手段‘洗白’并‘提现’，成为不法经销商牟利和商业贿赂的资金来源，导致部分药品价格从源头就虚高”。
20日晚间，国家医保局对各省下发了一份题为“关于对个别药企虚开发票制造‘两套价格’问题进行关注”的函件。函件指出：国家医保局高度关注上述问题，坚决反对虚高药价加重患者负担，坚决反对虚开发票形成非法利益链条，坚决反对“一药双价”“带金销售”等违法违规行为。
“虚开发票的治理需要税务、公安、医保等多部门配合，医保部门需履行医药价格管理的职能。”医改专家徐毓才对第一财经说。他认为，接下来，各地医保部门预计会着重关注涉案企业的其他药品价格、同通用名其他厂牌是否存在类似药品价格虚高现象以及经销商或代理商是否有刻意做高价格用于不当营销行为。与此同时，随着集采扩面，将有更多药品实施“一票制”管理，这将进一步压减药价虚高风险。
为何会有“一药双价”？
“一款名为‘银杏叶’的药品，底价每支8.5元，售价每支25.28元，医生每使用1支可提成4元；一款名为‘头孢唑肟钠’的药品，底价每支6.5元，售价每支16.5元，医生每使用1支可提成2.5元。经测算，药品提成金额普遍占药品开票价与底价差额的两成以上”。
这是此次医保局曝光，经由内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市公安局在2022年和2024年查处的两起“一药双价”特大案件案情。
根据兴安盟公安局官网信息，仅2022年破获的“7·22”特大虚开发票案，涉案金额就高达60亿元，涉及多省区1756个空壳公司、1168个医疗企业的犯罪线索。
该地披露的医药行业虚开发票犯罪并非孤例。
今年10月底，国家税务总局官网发布了一起“税案通报”，系国家税务总局绵阳市税务局第三稽查局联合公安经侦部门依法查处四川云亳堂药业有限公司虚开增值税专用发票的案件。
经查，犯罪团伙控制四川云亳堂药业有限公司，通过编造虚假中药材购进业务、支付“开票费”等方式，在没有真实业务交易的情况下，从上游医药行业公司和农业专业合作社取得虚开的增值税专用发票和农产品收购发票1300余份并违规抵扣。
一篇由浙江警察学院研究人员去年发表的学术文章指出，医药行业长期以来是虚开发票领域打击和整治的重点。自2015年起，相关部门几乎每年都会对医药行业的涉税问题进行联合检查和整顿。随后，公立医疗机构中全面推行“两票制”，旨在打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理等，但医药行业的虚开发票犯罪仍然呈现高发态势。在2021年1—4月，全国超过80家医药企业涉嫌虚开发票被处罚，涉案金额高达约20亿元。
“两票制”自2016年提出，并于2017年在全国范围内逐步推行至今。该制度是指药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票旨在减少流通环节层层提价的空间以来。由于“两票制”大幅减少了药品流通环节，减少了开发票的次数，理论上药企虚开发票空间得到压减。
但事实并不尽如人意。实施“两票制”改革后，虚开发票转变更为隐蔽的形式。比如，部分药品生产企业在源头虚高药价、药品经销商利用“空壳公司”虚开发票、药品配送企业通过“行贿”干预药品采购、医疗机构从业人员收受回扣等。
在前述内蒙古自治区公安部门2022年侦破的案件中，据办案民警介绍，2021年底，乌兰浩特市公安局经侦大队发现本市6家医药推广类公司开票MAC、IP地址和企业登记办税人信息高度一致且企业存续时间短、经营状态异常，无经营地址，无员工缴纳社保，存在虚开发票嫌疑。经过进一步侦查，从6家空壳公司关联出44家空壳公司，并发现以上空壳公司为药品生产企业虚开发票。
而在内蒙古自治区公安部门2024年办理案件过程中，据犯罪嫌疑人交代，药企先把药品按“开票价”销售给经销商，再由经销商销售给医疗机构。交易完成后，药企再把“开票价”与“底价”之间的差价，返还给经销商。
“高价开出药品的出厂价，实现形式上的合规，再通过学术推广模式将高开的部分费用返还给中间的学术推广服务商。”金杜律师事务所上海办公室医药团队负责人张运帷此前接受第一财经采访时曾提到，由于“两票制”下从上游厂商到医院终端的销售渠道更垂直，学术推广环节可能成为药企的“白手套”，即成为药企隔离自身合规性风险的一种手段。药企、CSO（医药合同销售组织）渠道商与医生之间的商业贿赂行为并未根除。
针对国家医保局此次披露的案件，北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇进一步对第一财经表示，医药行业的专业性强，药品价格形成机制复杂、产业链长且交易环节复杂。在巨大的经济利益驱动下，药企等相关主体冒险违法，如通过虚开发票制造价格差，让相关方可以获取非法收益。所以，“两票制”难以有效遏制医药行业虚开发票的犯罪趋势。
“集采”“一票制”能遏制药价虚高吗？
为进一步挤水分、降药价，一种业界看法认为，未来“两票制”应该逐渐被“一票制”所取代。
所谓“一票制”，即仅允许医药生产企业到医疗机构之间开一张票。在具体流程上，医院直接向生产企业发送订单，生产企业自行负责药品的配送，或者选择其他平台进行配送，而医院向生产企业结算货款。
2019年11月，山东发布的《公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案》中曾提出，在医改试点城市的三甲医院，部分用量大、市场供应渠道简单的药品试行“一票制”。
国务院于2020年2月发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中进一步明确，“要推进医保基金与医药企业直接结算”。该文件被部分业界人士视为“一票制”的开端。
与此同时，“一票制”并不是一个单一的制度，它与集中采购政策相伴相随。
“实施药品集采后，相关企业通过公开竞价的方式确定中标价。对于集采所覆盖的品种，生产和配送企业会主动简化流通环节和开票次数。也就是说，集采重塑了药品流通环节，等同于实施‘一票制’。”徐毓才称。
今年6月，陕西省卫健委发布的《陕西省卫生健康委员会等5部门关于进一步规范公立医疗机构设备和药品耗材采购工作的通知》中提到，对国家和省级（省际联盟）组织集中带量采购的药品耗材可不执行“两票制”。
邓勇认为，“集采”能够在很大程度上规避“两套价格”问题。“集采”通过集中采购的规模优势，以量换价，使药品价格回归合理水平。同时，集采的严格招投标流程和监管机制，能够有效减少药企操纵价格的空间。
但一些竞争不充分的创新、独家等品种以及中药，还难以被集采所覆盖，仍需依赖“两票制”的规制及传统药品流通环节的监管。比如，此次国家医保局所点名的“银杏叶提取物注射液”“头孢唑肟钠注射液”“水解蛋白口服溶液”均属于此类品种。
不过，改变也在发生。11月底，河北省医用药品器械集中采购中心发布《关于发布河北省化学药品集中带量采购文件的通知》。第一财经梳理发现，“银杏叶提取物注射剂”“头孢噻肟/舒巴坦注射剂”“水解蛋白口服散剂”等“独家和竞争不充分”的药品已被该省纳入集采的目录清单。
“随着医保控费的深入和患者对药品价格合理性的要求提高，近年来，集采有向通用名独家和竞争不充分化学药品、中药覆盖的趋势。”邓勇说。
但要完全避免药价虚高，尤其是竞争不充分的药品价格虚高问题，徐毓才认为“还需要解决其他问题”。比如，市场垄断所致畸高价格的治理、监管与执法力度等。
根据国家医保局此次函件，对于案件查实的虚开发票、行贿等违法行为，各省要严格执行医药价格和招采信用评价制度，给予相关企业失信评级和相应处置措施。相关药品核查处置情况需于12月25日前报告国家医保局。
